붙임 1		자격상실 신고서

자격상실신고서

본인은 부산 청년 사회진입활동비 지원(청년 디딤돌 카드+) 사업에 참여함에

있어 자격이 변동되어 아래와 같이 신고합니다.

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 주    소 :

○ 연 락 처 :

○ 자격 상실 사유

사 유	해당사유에 ‘○’ 표시	변동일(연.월.일.)
취 업		고용보험 가입일자	(예시)2021.05.27.
부산외 거주		전출일
취성패 참여		참여일
실업급여 수급		수급개시일
생계급여 수급		수급개시일
기타 (자진포기, 창업 등)	(예시)자진포기	신고일

※ 취업 시 고용보험 피보험자격 이력내역서, 창업시 사업자등록증 제출

2021년     월     일

대상자       홍길동    (서명)

부산경제진흥원장 귀중